TRATAMIENTO PARA LA DIABETES TIPO 2: Generalidades y uso de metformina

La publicación previa del día de hoy era necesaria antes de iniciar con el capítulo de tratamiento de la diabetes tipo 2. Para los médicos es fundamental que usted como paciente sepa el motivo por el cual es importante tratar la diabetes y los beneficios que se obtienen del tratamiento.

El tratamiento de la diabetes constituye un gran reto tanto para pacientes como para los médicos que la tratan. Existen muchas consideraciones a tomar en cuenta antes de hacer la elección del medicamento ideal para cada paciente tales como: edad, enfermedades concomitantes, presencia de alteraciones en la función de los riñones y del hígado, uso de otros medicamentos. En Costa Rica en estos momentos tenemos las siguientes posibilidades:

1. Medicamentos tomados

En la Caja Costarricense del Seguro Social se encuentran disponibles en esta categoría la metformina y la glibenclamida.

A nivel privado:
Glibenclamida
Glicazida
Glimepirida
Acarbosa
Metformina
Metformina en combinación con Glibenclamida
Nateglinida
Pioglitazona
Rosiglitazona
Sitagliptina
Sitagliptina más Metformina
Vildagliptina
2. Medicamentos inyectados que no son insulina

La CCSS no cuenta con estos medicamentos
Fuera de la institución: Exenatide

3. Insulina

En la seguridad social hay disponible insulina NPH (conocida como “insulina lechosa” ) e insulina regular o simple.

A nivel privado están disponibles las siguientes insulinas:
Insulina basal—Glargina
Insulinas de acción ultrarápida---Glulisina, Lispro
También recientemente se introdujeron las bombas de insulina (estas bombas lo que utilizan es insulina de acción ultrarápida)


Comenzaremos nuestra discusión con la metformina ya que constituye un agente que en general es de primera elección en el tratamiento de la diabetes tipo 2.


METFORMINA
Las siguientes son generalidades sobre la metformina. Su médico podría utilizar la metformina en otras condiciones que no sean las que a continuación se describen y podría deferir de algunos de los comentarios que se hacen. Sin embargo, la idea de este sitio es plantear nociones GENERALES de uso y no hacer una revisión exhaustiva del tema.


Indicación:

Se utiliza en el tratamiento de la diabetes tipo 2. Se puede utilizar sola o en combinación con otros medicamentos tomados y/o con insulina.
Sobre todo hay experiencia con el uso de metformina en sujetos obesos

¿Cuál es la forma adecuada de toma?

La metformina se toma con las comidas. Generalmente las formulaciones que no son de acción prolongada se dividen en varias tomas en el día (desayuno, almuerzo y cena), mientras que las formulaciones de acción prolongada deben tomarse una vez al día. No se debe masticar ni partir las pastillas.


Dosis

Dependiendo de la formulación utilizada (si es de acción prolongada o no), la dosis máxima recomendada varía de 2000 mg a 2550 mg para la población adulta. Para la población pediátrica se recomiendan dosis de hasta 2000 mg


Poblaciones especiales

• Hay evidencia clínica de que la metformina es segura en la edad pediátrica para el tratamiento de la diabetes tipo 2. Los estudios han incluido a niños a partir de los 10 años (para formulaciones que no son de acción prolongada--- para formulaciones de acción prolongada se recomienda uso a partir de los 17 años)

• Embarazadas. Hay evidencia de que el uso de metformina es seguro durante el embarazo. Sin embargo, las opiniones en relación a su uso en este contexto son diversas y hay centros en los que se usa mientras que hay centros en los que solamente se utiliza insulina para las mujeres embarazadas.


Efectos Adversos

1. Diarrea. Este es posiblemente el efecto adverso gastrointestinal más frecuente ya que puede presentarse en casi la mitad de los pacientes al inicio del tratamiento. Sin embargo, más o menos un 6% de individuos suspenden la metformina por esta razón ya que un gran porcentaje dejan de tener diarrea.

2. Náusea, vómitos, malestar abdominal y flatulencia

3. Hipoglicemia. NO se espera que el uso de metformina produzca niveles anormalmente bajos de glicemia. Las excepciones son:

a. Ingesta de alimentos muy deficiente
b. Ejercicios intensos y que posterior a ellos no haya alimentación adecuada
c. Cuando la metformina se usa con otros tratamientos para la diabetes como glibenclamida e insulina


Contraindicaciones del uso de metformina según la FDA (Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos—es un ente encargado de aprobar o desaprobar los fármacos en ese país y en general nuestro país respeta sus lineamientos)

1. Insuficiencia renal. Generalmente no se recomienda en mujeres con creatininas (que es un parámetro que se mide en sangre de la función renal) ≥1.4 mg/dl u hombres con creatininas ≥1.5 mg/dl.
2. Disfunción renal que puede resultar de la presión baja asociada a fallo cardiaco, infarto agudo e infecciones severas
3. Alergia a la metformina
4. Condiciones asociadas a acidosis metabólica aguda o crónica. La acidosis es una condición donde el pH de la sangre está por debajo de lo normal. Se puede observar en enfermedades pulmonares como el EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica) y en diabetes descompensada como lo es la cetoacidosis diabética


Cuidados (esto debe saberlo para que avise a su médico en un momento oportuno)

a. Se debe descontinuar de forma temporal la metformina en pacientes que se van a realizar procedimientos radiológicos que ameriten la administración de medios de contraste intravenoso. Ejemplos de estos procedimientos son: pielograma intravenoso, tomografía con medio de contraste, arteriografía. Usted como paciente si se va a someter a uno de estos procedimientos le debe informar a su médico que toma metformina.
b. No es recomendable utilizar metformina en pacientes ≥80 años a menos de que se demuestre que tienen adecuada función de los riñones
c. Se debe evitar el uso de metformina en personas con daño severo en el hígado
d. Las personas que toman bebidas alcohólicas en exceso no deben de tomar metformina
e. No se debe utilizar metformina al momento de una cirugía mayor

Otras circunstancias especiales

En algunas ocasiones un individuo que está bien controlado con metformina puede ameritar transitoriamente el uso de insulina y la suspensión de la metformina. Esto ocurre por ejemplo en el contexto de enfermedades serias en donde el control de la glicemia tiende a ser difícil.


HASTA LA PRÓXIMA SEMANA...

METAS DE TRATAMIENTO PARA LA DIABETES TIPO 2

¿Para qué tratamos la diabetes?


A largo plazo...

Desde hace varios años y gracias a estudios clínicos como el UKPDS (El Estudio Prospectivo sobre Diabetes del Reino Unido) sabemos que tener buen control glicémico se traduce en disminución de complicaciones secundarias a la diabetes. Específicamente, tener hemoglobinas glicosiladas (que recordemos constituye un promedio de la glicemia en los últimos 3 meses) <7% disminuye la aparición de complicaciones microvasculares:

a. Disminuye el riesgo de retinopatía y de la necesidad de fotocoagulación. Hay aproximadamente una disminución de 31% en la retinopatía cuando se disminuye en 1% la hemoglobina glicosilada
b. Disminuye el riesgo de deterioro serio de la visión por casi un 50%
Estudios recientes agregan a la evidencia de que también disminuye el riesgo de:
c. Daño renal por diabetes

Por otro lado, actualmente se cree que si se trata la diabetes de forma adecuada desde el momento del diagnóstico, a muchos años plazo habrá también disminución de eventos macrovasculares como infartos. Esto es muy importante porque la mayoría de personas diabéticas mueren por este tipo de problemas en el corazón.

A corto plazo...

El tratamiento de la diabetes puede ser un asunto de vida o muerte. Si la glicemia está muy elevada por mucho tiempo y no se trata se entra en un estado que eventualmente compromete la vida:

Deshidratación severa Problemas en sustancias son fundamentales para un adecuado funcionamiento del corazón (potasio, bicarbonato)

Alteración del estado de consciencia

Muerte

ENTONCES: TRATAMOS LA DIABETES PARA PREVENIR EL DAÑO QUE PRODUCE A LARGO PLAZO LA GLICEMIA ALTA EN LOS DIFERENTES ÓRGANOS Y SISTEMAS. TAMBIÉN LA TRATAMOS PARA EVITAR COMPLICACIONES AGUDAS COMO LA DESHIDRATACIÓN SEVERA QUE SE PUEDE DAR CON GLICEMIAS MUY ALTAS POR MUCHO TIEMPO

Metas de tratamiento en la diabetes tipo 2

Las metas de tratamiento son las mismas para todos los individuos. El juicio clínico basado en la evidencia es lo que hace que su médico decida cuál es la mejor meta para usted.

A continuación, los rangos que se han establecido como metas para el control de la glicemia:

Hemoglobina glicosilada menor a 6.5-7%

Glicemia en ayunas: mayor a 70 mg/dl pero menor a 130 mg/dl

Glicemia 2 horas después de comer: menor a 140-180 mg/dl

La otra meta muy importante (sobre todo en los individuos con más de 12 años de ser diabéticos y con problemas cardiacos) es que se debe evitar la hipoglicemia (glicemias menores a 50 mg/dl). Esto no es siempre posible ya que cuanto más estricto se quiera ser en el control más probable tener una glicemia inapropiadamente baja.